« Quand je me regarde, je me désole. Quand je me compare, je me console.” Cette affirmation de Talleyrand trouve-t-elle à s’appliquer ? Au lecteur d’en juger.
Le nombre de médecins n’est pas à lui seul un indicateur pertinent de la capacité à répondre aux besoins de santé de la population, il importe encore que leur répartition sur le territoire soit équilibrée. En dessous d’un certain seuil, il est toutefois sûr que les besoins élémentaires de santé ne peuvent être satisfaits.
En 1975, la Guadeloupe, pour une population totale de 320000 habitants environ, disposait de 236 médecins, soit une densité de 73 (la densité mesure le nombre de médecins pour 100.000 habitants). Les ¾avaient une activité libérale et 62% d’entre eux étaient des généralistes. Il n’y avait aucun médecin dans 12 des 34 communes que comptait alors la Guadeloupe. Un rapport de 1978 « le système de santé en Guadeloupe-Persée » évoque curieusement un nombre assez important de médecins et le suréquipement des communes de Pointe-à-Pitre, Basse-Terre et Saint-Claude. Pour une population de près de 54 millions d’habitants, la France comptait alors 77143 médecins en activité, soit une densité de 142. Ils étaient 54848 à avoir une activité libérale et 60% d’entre eux étaient des généralistes. Entre la Guadeloupe est la métropole, l’écart était du simple au double mais le rapport entre généralistes et spécialistes équivalent.
En 2006, avec 987 médecins (généralistes et spécialistes) la Guadeloupe se situait dans la moyenne des projections de l’INSEE pour faire face aux besoins de santé d’une population de 400000 habitants (hors îles du Nord) tandis que la Martinique avec 951 médecins dépassait fortement les projections hautes (891) et que la Guyane avec 307 médecins flirtait juste avec le bas de la fourchette et se trouvait ainsi dans la plus mauvaise situation. Entre 1975 et 2006, la densité médicale a plus que triplé en Guadeloupe.
En 2016, l’effectif total des médecins est passé de 987 à 1068, marquant ainsi une progression de 8% en 10 ans. Dans le même temps, la population a diminué et s’établit autour de 394000 habitants. La densité médicale atteint 271 et a progressé de 371% depuis 1975.
Les médecins généralistes étaient au nombre de 533 soit une densité de 133, à comparer à celle de 156 en France métropolitaine. Parmi eux, 294 exerçaient comme médecins de ville exclusivement, soit une densité de 73 à comparer à 94 en métropole. Leur répartition sur le territoire, comme d’ailleurs un peu partout en France, restait très inégale : densité de 91 dans la communauté d’agglomération de Cap Excellence, de 81 à Marie Galante, et de 50 dans les communautés du Nord Basse-Terre et du Nord Grande-Terre.
Les médecins spécialistes étaient au 1er janvier 2016 au nombre de 535, soit une densité de 133 à comparer à 186 en métropole. Ils étaient 211 à avoir une activité exclusivement libérale, soit une densité de 53 caractérisée par une répartition très inégale : 108 sur le territoire de Cap Excellence, 4 sur celui du Nord Grande Terre. Il faut relever qu’au 1er janvier 2016, 19 des 32 communes de Guadeloupe ne comptaient aucun médecin spécialiste en activité libérale sur leur territoire.
Dans un département où la desserte de transports en commun est perfectible, où la population vieillit et où les personnes en situation de précarité sont nombreuses, l’accès aux consultations des spécialistes ne manque pas de poser problème. A cela s’ajoute que la Guadeloupe accuse un déficit très important dans deux spécialités : l’anesthésie-réanimation et la psychiatrie. En revanche, elle occupe une place avantageuse dans le classement national en néphrologie (2ème) et en gynécologie-obstétrique (4ème) et a même dans ces 2 disciplines une densité supérieure à la métropole.
Quid de la situation en 2018 ? L’effectif des médecins salariés diminue assez fortement, une légère amélioration est en revanche perceptible en ce qui concerne l’activité libérale.
Les médecins généralistes ne sont plus que 496 en activité (37 de moins qu’en 2016) mais ils sont 305 (11 de plus) à avoir une activité libérale ou mixte, soit une densité de 78 (en hausse) à comparer à celle de 91 (en baisse) en France métropolitaine, 84 en Martinique et 42 en Guyane. Contrairement à la métropole, toutes les communes de Guadeloupe disposent alors d’au moins un médecin généraliste.
Les médecins spécialistes sont au nombre de 538 (3 de plus qu’en 2016). La part de ceux qui ont une activité libérale ou mixte a connu une nette croissance puisqu’ils sont passés en 2 ans de 211 à 241. Leur densité est de 62, supérieure à celle de la Martinique (60) et de la Guyane (24) mais reste bien inférieure à celle de la France métropolitaine (87) et leur répartition reste inégale.
Comparaison n’est pas raison …mais aide à la réflexion
Au 1er janvier 2017, la densité médicale, tous modes d’exercice confondus, est en France de 337 (France entière), de 339 (métropole), 326 (province). Avec une densité de 282, la Guadeloupe n’est pas dans le peloton de tête mais est mieux pourvue que Mayotte (87), la Guyane (221) et même le Centre-Val de Loire (265). Les autres régions ayant une densité un peu plus élevée mais restant comparable (inférieure à 300) sont la Martinique, la Réunion, la Bourgogne-Franche Comté, la Normandie et les pays de Loire. Quant à la région de France la plus dotée en médecins, ce n’est pas l’Ile de France comme on tend spontanément à le croire mais PACA qui affiche une densité de 406. Reste à savoir si dans cette région, il n’y a pas une surmédicalisation coûteuse sans rapport avec les besoins véritables de santé ; il faudra l’examiner aussi. C’est en tout cas un paradoxe dans un Etat aussi centralisateur que la France de constater des différences de cette ampleur.
Sur le territoire national, la densité médicale a triplé entre 1970 (120) et 2007 (367) ; elle a ensuite légèrement diminué jusqu’à chuter en 2010 à 316 et depuis 2010, elle remonte légèrement mais régulièrement mais reste sensiblement en dessous de son niveau de 2007. Ce phénomène n’a pas été observé en Guadeloupe où l’évolution est restée positive bien que timide entre 2007 et 2010.
Les inquiétudes qui se manifestent en Guadeloupe comme dans les autres régions à faible densité sont liées à la répartition géographique inégale des médecins. Elles sont alimentées aussi par la crainte que le remplacement des départs en retraite ne soit pas assuré. Plus de la moitié des généralistes et 63% des spécialistes en exercice ayant 55 ans ou plus, compte tenu du nombre d’étudiants en formation et de la durée des études, ce risque est réel. Le ministère de la santé n’a pas pris suffisamment en compte cet élément pour déterminer le si controversé numerus clausus. Mais d’autres éléments d’ordre sociologique, dont il sera question une autre fois, accentuent les phénomènes de concentration des médecins dans les villes universitaires. L’Etat a manié la carotte pour tenter d’infléchir cette tendance ; des aides financières incitent depuis quelques années à l’installation en zones peu denses mais elles montrent leurs limites. Jusqu’à présent, l’Etat s’est refusé à brandir le bâton, autrement dit à revenir sur la liberté d’installation. Mais si cette liberté a pour effet de priver durablement d’accès aux soins de ville la population des zones géographiques peu attractives, ne sera-t-il pas contraint de trancher entre la liberté des uns et le besoin de santé des autres ? On en reparlera.
